半日リハビリ型デイサービス(和泉市)

ご体験お申込みフォーム(ケアマネジャー様用)

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ご体験利用の日時につきましては、本連絡フォームをお送りいただいた後、事業所からの折り返し連絡の際にお伝えください。
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)と同居
主な病歴等
入浴介助希望

要介護認定状態や空き状況により、お受けできない場合があります。あらかじめご了承ください。
お体の状況等
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歩行
送迎車等への移乗
普段の移動方法(屋内)

備考
移動方法(屋外)

備考
排泄
その他留意点
日常生活自立度(認知症)
具体的な症状があれば、ご記入ください
備考

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