半日リハビリ型デイサービス(和泉市)

ご体験利用お申込みフォーム

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【無料】ご体験はいつでもお気軽に、お申し込みください。

下記のフォームに必要事項をご記入の上、送信してください。折り返し、施設からご連絡差し上げます。
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ご連絡いただいた方(あなた)について
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配偶者子、または子の配偶者ケアマネジャーその他
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ご記入いただけましたら、こちらかの折り返しご連絡は、お電話でさせていただきます。
ご利用を検討されているご本人について
ご体験利用の日時につきましては、本連絡フォームをお送りいただいた後、事業所からの折り返し連絡の際にお打合せさせていただきます。
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介護認定 (必須)
ご住所(必須)
電話番号
お住まいの状況(必須)
住宅の種類
階)
エレベーター
送迎車の駐車が可能なスペース
世帯状況(必須)
)と同居
主な病歴等
お体の状況等(必須)
歩行
移乗
移動方法(屋内)
移動方法(屋外)
排泄
その他留意点
認知症状
(具体的な症状があれば、ご記入ください
入浴介助希望

要介護認定状態や空き状況により、お受けできない場合があります。あらかじめご了承ください。
介護支援事業所

ご担当のケアマネジャー様がいらっしゃれば、ご記入ください。いらっしゃらない場合、当所からご紹介させていただくことも可能です。
事業所名
ご担当ケアマネージャー
備考

何か気になること、伝えておきたいこと等がありましたら、何でもお書きください。
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0725-90-6799

ご見学・ご体験 いつでも受け付けております受付時間 9:00 - 17:00 [日曜・祝日除く]

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